El reciente cierre de Casa de Galicia y la crisis financiera que atraviesa Casmu son vistos con creciente preocupación por los hacedores de política y la población en general. Si bien gran parte de la explicación se relaciona a problemas de gestión de las prestadoras, algunos especialistas entienden que, adicionalmente, estos eventos reflejan limitaciones en el modelo de financiamiento y regulación del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
En paralelo, el aumento en la esperanza de vida y la disminución de la natalidad plantean desafíos significativos para la sostenibilidad del sistema. Aunque estos cambios demográficos son indicativos de mejoras en las condiciones de vida –siendo un camino ya recorrido por países de alto desarrollo humano–, constituyen una presión adicional a la implementación de una reforma de segunda generación que mejore la eficiencia del sector salud.
Con estos elementos sobre la mesa, el objetivo de este primer artículo es caracterizar el sistema de salud uruguayo y examinar algunos puntos críticos que afectan directamente los costos, los ingresos y la calidad de los procesos asistenciales. En este sentido, se identifican oportunidades de mejoras concretas en la dimensión financiera, en la de gestión y en la que refiere al modelo de atención. Más precisamente, las oportunidades están en la optimización del valor de las cápitas, en la complementariedad entre prestadores, en la alineación de la formación de profesionales con las necesidades del sistema y en la consolidación de un modelo de atención preventivo y no curativo.
La reforma de la salud de 2008: principales características
2008 fue un año bisagra para el sector, dado que se implementó el actual Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), extendiendo sistemáticamente la cobertura médica a trabajadores formales, su núcleo familiar y jubilados. Los pilares de la reforma se resumen en el acceso universal a los servicios de salud, la atención integral y la lógica de pensar la salud como derecho. Por su parte, el modelo de financiamiento tuvo como ejes centrales la justicia distributiva –el aporte depende de la capacidad contributiva– y la sustentabilidad –el ingreso que reciben los prestadores de salud está atado al perfil de riesgo de sus afiliados-.
A grandes rasgos, el diseño institucional del sistema es muy similar a lo que son los contratos de participación público-privada (PPP): proveedores privados financiados con fondos públicos que desempeñan un servicio de interés nacional. Para ello, se crea la figura del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que se nutre de aportes de trabajadores, jubilados, empleadores y del Estado, y transfiere ingresos a las prestadoras en función del número de afiliados que tengan –las famosas cápitas–.
Para contemplar el hecho de que cada afiliado tiene un costo esperado distinto –asociado a su perfil de riesgo– e intentar garantizar la sostenibilidad financiera de las prestadoras evitando problemas de selección adversa –afiliar exclusivamente al público joven, que goza de mejor salud–, las transferencias que reciben por sus afiliados dependen de su edad y sexo. Es así que, cuando se implementó el SNIS, una de las primeras tareas consistió en calcular el costo promedio de mujeres y varones en distintos tramos etarios. Para ello, a partir de un análisis retrospectivo del gasto en las seis prestadoras principales, se estimó el costo utilizando cinco productos asistenciales: atención ambulatoria, internación domiciliaria, internación en cuidados básicos, internación en cuidados moderados, internación en CTI– CI.
De este ejercicio surge que por cada afiliado varón mayor de 74 años la prestadora de salud recibirá poco más de cinco veces lo que le ingresa por uno comprendido entre 20 y 44 años, o que una mujer de entre 20 y 44 años tiene asociado un costo que más que duplica al de un varón en el mismo tramo etario, y así con el resto de los grupos. A su vez, para estimular mejoras en calidad de las prestadoras, sobre el valor de estas cápitas se añadió un pago por cumplimiento de metas asistenciales (promover controles periódicos, vincular usuarios a médicos de referencia, entre otras).
https://ladiaria.com.uy/economia/articulo/2024/9/hacia-un-sistema-nacional-de-salud-verdaderamente-integrado/
