En vez del plebiscito, hablemos de cuidados de larga duración

Mientras que la campaña electoral avanza y está entrecruzada con el debate sobre el plebiscito de la seguridad social, en las últimas semanas en Uruguay fallecieron 11 personas y varias resultaron gravemente heridas por accidentes en residenciales. Hay claras señales y problemas con los cuidados de larga duración en Uruguay, en especial con la regulación y el control de calidad de los establecimientos de larga estadía para personas mayores (Elepem, hogares y residencias). Estos establecimientos tienen precios y costos elevados y no toda la población tiene acceso, y adicionalmente presentan una importante heterogeneidad en la calidad de sus servicios. Sin embargo, la sociedad no parece estar pensando en mejorar los cuidados de larga duración a la hora de determinar su gasto en personas mayores.

En este artículo argumento que Uruguay precisa aumentar el gasto en personas mayores, pero que este aumento tiene que estar dirigido a un aumento de los programas públicos de cuidados de larga duración (CLD) y no a la propuesta del plebiscito de seguridad social. También discuto cómo han organizado la provisión de CLD otros países y cuáles son los desafíos políticos, de financiamiento, organización y regulación que tiene Uruguay para mejorar.

¿Con qué recursos y prioridades?

Al menos dos temas surgen inmediatamente al hablar sobre aumentar los gastos en los adultos mayores: los altos niveles de pobreza infantil y el plebiscito de octubre sobre seguridad social. En cuanto a la pobreza en personas menores de 18 años, pese a los esfuerzos realizados por los sucesivos gobiernos, Uruguay sigue descuidando a los niños, niñas y adolescentes. La pobreza en la población menor de 18 años es de 18,6% y muchas veces se compara con la pobreza en los adultos mayores (que es de 2,2%). Es claro que Uruguay debe priorizar su gasto en la población menor de 18 años, tanto por razones de justicia como de eficiencia. Debería ser una meta de los gobiernos eliminar la pobreza (al menos entendida como la privación de acceder a una canasta necesaria) y fundamentalmente la pobreza infantil.

Sin embargo, priorizar en pobreza infantil no implica no darnos cuenta de los otros desafíos o áreas que requieren atención. Además de tener el deber de eliminar la pobreza infantil, Uruguay enfrenta otros enormes desafíos en las áreas de educación, salud, seguridad y cárceles, que también requieren gasto público. Pero también Uruguay tiene que gastar más en adultos mayores, focalizando en cuidados de larga duración. La respuesta a todos estos desafíos no puede ser no gastar más o no atender (y entender) las necesidades y desafíos para el desarrollo. Tal como he planteado en otras notas, dado que los desafíos son muy relevantes, sin aumentos persistentes y sistemáticos de la productividad, Uruguay no va a poder alcanzar un camino sustentable al desarrollo.

En cuanto a los temas de seguridad social, en esta situación de fuertes restricciones fiscales y de muchos desafíos, no parece correcto ir por el camino del plebiscito propuesto de la seguridad social. Muchas jubilaciones en Uruguay efectivamente son bajas. La jubilación mínima en Uruguay es de 18.840 pesos. De acuerdo con estimaciones del PIT-CNT o de Etcétera, los costos de pagar un salario mínimo (22.268 pesos) a los jubilados y pensionistas varían entre 460 y 1.000 millones de dólares (aproximadamente entre 0,5% y 1,5% del PBI). Más allá de cuál es la cifra correcta, ambas son tan elevadas que nos remarcan dos cosas. Por un lado, que efectivamente las jubilaciones mínimas son bajas (menos del salario mínimo) y que de hecho muchas de las personas jubiladas cobran estas jubilaciones bajas. Por otro lado, que el monto de recursos que precisamos para equiparar la jubilación mínima al salario mínimo es de una magnitud que, dado el estado actual de las finanzas públicas, nos impone tener prioridades.

El plebiscito de octubre es una mala idea, entre otras cosas, justamente por un tema de priorización del gasto público. Uruguay debe aumentar sus jubilaciones, pero este necesario aumento debe darse sólo acompañando otras políticas para el desarrollo y los aumentos de la productividad. La priorización del gasto en tercera edad debe ser en políticas focalizadas en quienes más lo precisan, como son las políticas de CLD.

¿Por qué un sistema de cuidados de largo plazo?

Los cuidados de larga duración consisten en la atención de personas que necesitan asistencia para las actividades de la vida diaria por períodos prolongados de tiempo. El aseguramiento para CLD surge del hecho de que las necesidades de cuidados son difíciles de prever, en cuanto a si van a surgir, cuándo, y por cuánto tiempo serán necesarias, así como qué intensidad y tipo de cuidados se necesitará. Cuando la necesidad de cuidados se manifiesta, estos pueden imponer una carga económica muy grande sobre los individuos y sus familias. Así que es más eficiente desde el punto de vista económico organizar un programa de sistema de CLD en vez de atender las necesidades cuando se manifiestan. Como con los otros servicios de salud, comprar seguros para los servicios de CLD es una solución típicamente óptima comparado con comprar servicios cuando surgen las necesidades.

Aunque no exclusivamente, los beneficios de un sistema de CLD recaen mayoritariamente en la población adulta mayor. Los sistemas de CLD permiten dar acceso a este tipo de servicios a las familias de menores ingresos y riqueza, reduciendo también el costo que enfrentan las personas con discapacidades crónicas a lo largo de su vida. Adicionalmente, un sistema de CLD permite reducir la carga desproporcional que los cuidados representan para las mujeres cuando estos son provistos informalmente dentro de la familia. De esta forma, la organización de un sistema de CLD tiene potenciales efectos positivos sobre la productividad de la economía y de reducción de las inequidades de género.

¿Por qué la intervención pública?

Los mercados privados de seguros de cuidados de CLD son muy pequeños, ya que en general sufren de dos fallas de mercado. La primera es que las personas jóvenes y sanas no demandan este tipo de seguros, sino que lo hacen sólo las personas de mayor edad o peor salud, quienes tienen un mayor riesgo inminente de necesitar la atención que cubre el seguro. Este problema, típico de los mercados de seguros, se llama selección adversa. Debido a que sólo este tipo de personas demanda el seguro, el costo promedio esperado de los asegurados es alto y por lo tanto el costo del seguro es alto. A su vez, esto puede llevar a que más personas dejen de comprar el seguro, encareciéndolo aún más. Por otro lado, sin seguros de largo plazo, cuando tienen necesidades de cuidados, las personas revelan su riesgo (costos) y por lo tanto estarían sometidas a lo que se conoce en la literatura como el riesgo de reclasificación, o sea, a que el precio del seguro sea muy alto porque su perfil de riesgo es muy alto.

Más allá de estas dos fallas de mercado, las personas tienden a demandar menos aseguramiento del que sería óptimo cuando aún son jóvenes y están sanas. Esto sucede porque las personas tienden a ser “miopes”, o sea, subestiman la probabilidad de utilizar este tipo de servicios en el futuro. Adicionalmente, los seguros privados de corto plazo tienden a estar rodeados de mucha incertidumbre radical en cuanto a la evolución de los costos de la cobertura.

Asimismo, otro factor que puede contribuir al insuficiente desarrollo del aseguramiento privado en CLD es que no sea asequible para una parte de la población, especialmente para los adultos jóvenes que enfrentan otras prioridades de gasto, como la inversión en vivienda, educación para sus hijos, etcétera. El alto costo de los servicios de CLD, aun en ausencia de los problemas descritos antes, puede hacer que los precios de estos seguros representen un costo demasiado alto para la población de menores ingresos. Este costo será comparado entonces con alternativas de menor costo financiero con las que cuentan las personas, por ejemplo, apoyarse en familiares para los cuidados. La mayor parte de las tareas de cuidados de larga duración son realizadas informalmente dentro del hogar, y típicamente recaen en mayor medida sobre las mujeres de la familia.

¿Qué nos dice la experiencia internacional?

Si bien los países desarrollados tienen sistemas de cuidados de largo plazo, la forma en la que estos se diseñan y financian, y también sus costos y cobertura, son muy diferentes. Podría pensarse en tres tipos básicos de sistemas, aunque con muchas variantes cada uno. Los países escandinavos (Noruega, Suecia, Dinamarca y Finlandia), y también Alemania, Japón, Holanda, Luxemburgo y Corea (pero estos con seguro específico para CLD), tienen sistemas muy generosos en términos de cobertura, con elegibilidad universal y sistemas que se financian a partir de impuestos. Son sistemas que cubren a toda la población con necesidades de CLD, sin distinción de ingresos o edad, aunque tienen copagos a la hora de utilizarlos. Estos países otorgan a los usuarios libertad para elegir a sus proveedores, a través de vouchers (subsidios) para el reembolso de los gastos en proveedores autorizados. Estos sistemas tienen niveles altos de gasto público, de entre 1,8% y 3,6% del PIB.

Un segundo grupo de países tienen sistemas mixtos que se caracterizan por tener un programa de transferencias (en efectivo o en especie) para CLD, de elegibilidad universal, pero cuyo monto varía según los ingresos de los beneficiarios (Australia, Austria, Irlanda y Francia). Usan criterios para elegir a los beneficiarios según las necesidades de cuidados, en algunos casos con instrumentos de evaluación estandarizados o requiriendo un diagnóstico médico. Tienen una cobertura de servicios amplia, pero fragmentada en diferentes programas. Generalmente, el principal programa consiste en un programa de transferencias (en efectivo o en especie) para pagar costos de cuidados en el hogar o subsidio para cuidados en el hogar o institucional. Estos sistemas son financiados por impuestos generales y tienen niveles de gasto en el entorno del promedio de la OCDE, variando entre 0,8% del PIB en Australia a 1,7% del PIB en Francia.

Finalmente, Estados Unidos y Reino Unido se caracterizan por tener programas de CLD focalizados. Estos sistemas ofrecen cobertura sólo a los segmentos de la población de menores ingresos o activos. Estos modelos pueden financiar una parte importante de los costos, especialmente en los cuidados de internación en residenciales, pero sólo para una proporción pequeña de la población. Por ejemplo, en Estados Unidos, Medicaid proporciona cobertura de seguro de salud y CLD a las personas de bajos recursos (ingresos y riqueza) y con discapacidades. Estos programas focalizados cubren una parte alta o la totalidad de los costos para aquellos que son elegibles. En general los programas focalizados (en este grupo, así como en países con sistemas mixtos) se financian con impuestos, formando parte del esquema de redistribución social. Estos sistemas tienen un nivel de gasto público de bajo (0,6% del PIB en Estados Unidos) a moderado (1,5% del PIB en Reino Unido).

Cuidados de larga duración: situación y desafíos para Uruguay

Si bien la Ley 19.353 de 2015 creó el Sistema Nacional Integrado de Cuidados (SNIC), queda todavía mucho para avanzar en este tema. El SNIC ha desarrollado un conjunto de programas alternativos a los Elepem dirigidos a la población adulta mayor, tales como el programa de servicio de Asistentes Personales, Teleasistencia y Centros Diurnos. También dentro del SNIC está la regulación de los Elepem.

En cuanto a los programas alternativos a los Elepem, aparecen todavía en un desarrollo inicial, logrando atender a una población muy escasa. El programa de Asistentes Personales busca facilitar el acceso a cuidados de personas en situación de dependencia severa que residen en sus domicilios. Pueden postular personas mayores de 79 años. Para estas personas, se estima su capacidad de pago y su hogar, y a partir de eso se establece un nivel de subsidio (100%, 67%, 33% o 0%), que es otorgado por el Ministerio de Desarrollo Social (Mides). Con este subsidio (máximo 26.036 pesos) las personas pueden contratar hasta 80 horas mensuales de asistentes personales para tareas de asistencia y acompañamiento. En 2023 este programa tenía activas 1.435 mujeres y 285 hombres de 80 años o más, y la mayoría recibiendo un subsidio del 100%.

El programa de Teleasistencia está orientado a personas con dependencia leve o moderada de 70 años o más. Les permite acceder a un servicio subsidiado (100%, 67%, 33% o 0%) de alerta telefónica, y funciona a través de una pulsera o collar que permite comunicarse con un centro de atención telefónica que avisa a sus familiares. Este programa tenía unos 1.300 cupos en promedio en 2023 y un nivel máximo de subsidio de 1.472 pesos.

Finalmente, el Centro de Día es un programa que brinda cuidados integrales a las personas mayores (65 años y más) en situación de dependencia leve o moderada en un régimen ambulatorio. Este programa tenía en 2023 unos 300 cupos totales. Cada cupo representa una carga horaria completa de cuatro horas diarias para cinco días a la semana, pudiendo una misma plaza ser usufructuada por más de una persona usuaria, de acuerdo con su régimen semanal de uso.

Respecto a los Elepem, mayormente no existen subsidios por parte del SNIC y la regulación es todavía muy deficiente. Al 1° de marzo de 2024 existían 1.481 Elepem en el país y su situación era muy crítica desde el punto de vista regulatorio y de calidad. La regulación de estas instituciones está compartida entre el Ministerio de Salud Pública (MSP) y el Mides. La Ley 19.355 asigna al Mides las competencias de regulación y fiscalización en materia social. En base a esa normativa el Mides emite el certificado social, que es un requisito necesario para obtener la habilitación definitiva por parte del MSP. De acuerdo con los datos del Mides, existen 158 centros con certificado social en trámite y 298 con certificado social vigente. Esto implica que, en base a la normativa vigente, más de 1.000 Elepem no tienen la habilitación definitiva del MSP. Adicionalmente, el Mides sólo fiscalizó 407 Elepem durante 2023. El Programa de Apoyo al Cuidado Permanente, que otorga un subsidio para cuidados de personas mayores en situación de dependencia alojadas en Elepem que deben ser clausurados por los organismos competentes, sólo tuvo 44 personas beneficiadas. Regular un mercado de este tipo requiere regular la competencia entre proveedores, de forma que los costos y los precios (y también los subsidios a la población beneficiaria) sean apropiados para cubrir los costos de provisión del servicio a un nivel de calidad adecuado.

Comentarios finales: el desafío político

La aprobación del plebiscito de la seguridad social sería un error. Sin embargo, es costoso para el sistema político dar esta discusión, dado que los votantes son personas directa e inmediatamente afectadas por los cambios en las jubilaciones y pensiones. En mi visión, sería ideal que el sistema político logre transformar la discusión del monto de las jubilaciones planteada por el plebiscito de la seguridad social en una discusión por entender los desafíos que tenemos por delante con la población adulta mayor.

Implementar un sistema de cuidados de larga duración, como el que se implementa en los países desarrollados, permitiría atender a esta población de una forma más focalizada en sus necesidades. El sistema político puede trasladar a los votantes que sí tenemos que gastar más en el segmento de los adultos mayores, pero ofreciendo un sistema de cuidados de larga duración que sea seguro y de calidad para quienes lo precisen.

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